生育登记

右栏 信息 由登记对象填写 登记对象 姓 名 民族 公民身份号码 婚姻 状况 结婚时间 孩次及预产期 （或分娩时间） 男方 年 月 （ ）孩 年 月 女方 年 月 现有子女情况 （含收养、送养、遗弃、再婚前的子女） 姓名 性别 出生年月 备 注 家庭地址 (居住地) 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 男方联系电话 女方联系电话 男方户籍地 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 女方户籍地 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 个人 承诺 声明 以上表格内容由本人如实填报，愿意接受各方监督。如存在虚假信息，愿意承担一切法律责任。 承诺人男方（自拍认证/签名并按手印）： 女方（自拍认证/签名并按手印）： 被委托人（签名并按手印）： 年 月 日 乡镇（街道）、村（居）核实结论 经□核实/□承诺，该孩次生育符合《福建省人口与计划生育条例》，属于政策内生育。 经□核实/□承诺，该孩次生育不符合《福建省人口与计划生育条例》规定，属于政策外生育。 经办人： 联系电话： 登记机关：（盖章） 年 月 日 登记号