2022年医保政策解读（3月版）

一、职工医保和城乡居民医保的住院起付标准有区别吗，如何确定？ 职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致，均按医院级别确定，级别越高，起付标准越高，反之越低。具体标准为： 一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。 参保人员患恶性肿瘤住院时，需连续实施放（化）疗的，经本人申请后，连续放（化）疗期间发生的医疗费用，患者仅承担一次起付标准。 二、参保人员因病情需要转院治疗、或在门诊与住院之间相互转换时，住院起付标准怎么确定？ 参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。 三、参保人员住院发生医疗费用的报销比例是多少？ 参保人员住院发生的医疗费用，由基本医保基金按项目支付。三级医院具体为： 1.甲类项目费用，职工医保基金支付比例为85%；城乡居民医保基金支付比例为60%。 2.乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。 3.一次性医用材料和人工器官以终端单个单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。 四、张某因病在荆门二医住院发生了20000元医疗费用，其中，甲类费用10000元，乙类费用4000元，人工材料费用5000元，自费费用1000元，请问，张某可以报销多少费用？ 按照医保报销政策， 1.如果张某为职工医保发生的医疗费用可报销14917.5元。具体报销公式如下： [20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ85%﹦14917.5元。 2.张某为居民医保发生的医疗费用，先行自付比例一致，甲类费用报销比例低于职工医保，可报销10530元。具体报销公式如下： [20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ60%﹦10530元。 五、参保人员因病情需要转市外住院，其医疗费用报销政策有何不同？ 因疾病需要转市外就医、长期异地居住（工作）和在市外突发疾病需就近就医的参保人员，按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇，按省内降低10%、省外降低15%支付；未按规定办理异地就医备案手续的，降低50%支付，其中，在非医保定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。 六、单病种和日间手术病种所需费用报销政策有何不同之处？ 按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种，属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例支付。其中，日间手术病种不设住院起付标准。目前，全市按临床路径实行限费管理的日间手术病种共有11种。 七、参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用可以报销吗，标准是多少？ 参保人员因意外伤害发生的医疗费用，设立基本医保基金年度累计最高支付限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分，不纳入大额医疗支付范围，另外精准扶贫超出限额以上部分仍纳入兜底补偿。 八、基本医保基金不予支付的医疗费用有哪些？ 不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；按有关政策规定不予支付的其他情况。 九、参保人员门诊医疗待遇包括哪些项目？ 门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。 十、哪些参保人可以享受门诊个人账户待遇，标准是多少？ 职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇，按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户，其达到退休年龄且符合不再缴费条件后，按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。 门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用，缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余额随同转移，也可提取现金。 十一、哪些参保人可以享受普通门诊待遇，标准是多少？ 所有参保人员均可享受普通门诊待遇，但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为： 1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。 2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。 城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。 3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，按规定纳入基本医保基金支付范围。 4.另外职工医保普通门诊统筹23个单病种（不设起付线，报销比例80%）范围包括：肺炎、泌尿系感染、泌尿系结石碎石治疗、滑膜炎、消化性溃疡、急性感染性结膜炎、痛风、慢性盆腔炎、急慢性中耳炎、颈椎病、前庭神经炎、腰椎间盘突出保守治疗、牙髓炎、面神经炎、慢性阻塞性肺气肿并感染、带状疱疹、智齿冠周炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、肩关节周围炎、冠状动脉支架植入术后抗凝治疗、功能性子宫出血（诊刮术）、脑中风康复治疗（中风半年内）。 十二、我市特殊慢性病门诊有哪些？ 我市特殊慢性病门诊所涵盖的病种在2020年新增以后共有25种，范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管（重症）、新冠肺炎肺纤维化、肺动脉高压。 十三、特殊慢性病门诊参保患者的门诊费用如何报销？ 特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准，由市人社部门根据本市疾病谱变化情况，定期向社会公布。 1.慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流，其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担。 腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，纳入报销的项目包括腹膜透析液、结肠透析液、透析治疗费、一次性耗材及常规检查、用药费用。限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。 2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。 3.器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用，按术后年度确定不同定额，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。 4.其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。 另外，属于国家统一谈判采购的药品有先行自付比例的（不同药品先行自付20%-30%不等，多数为25%），由参保人员个人先按比例自付后，再按上述四类相应比例支付。 十四、国家谈判药品“双通道”费用住院及门诊如何报销？ 对 2020 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中适用门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高等153种药品纳入“双通道”管理，并根据国家省药品目录规定和谈判药品变化调整情况进行调整。 协议期内谈判药品按医保乙类管理，取消先行自付比例有关规定。参保患者住院时，在定点医疗机构使用“双通道”药品发生的医疗费用，按现行住院医保政策予以报销。参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买“双通道”药品发生的费用，不计起付线，由参保患者按乙类药品先行自付 5%后，由统筹地区基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付。 使用“双通道”药品实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店“三定管理”机制。 十五、何种情形可以申请家庭病床，所需费用如何报销？ 中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付，支付限额为1800元。 参保人员享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。 十六、基本医保如何支付家庭医生签约服务所需费用？ 鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议，将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额，按人头打包给签约服务团队，并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。 十七、参保人员如何享受大额医疗待遇，标准是多少？ 参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。（以2021年为例：起付标准12000元，超出部分按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付） 另外，基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，不纳入大额医疗补助资金支付范围。 十八、基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，可以纳入公务员医疗补助范围吗？ 可以。 十九、特殊药品如何报销？怎么管理？ 1.特殊药品范围：《湖北省医保药品（西药、中成药部分）编码数据库-20210820》中国家谈判药品部分共计223种。 2.特殊药品报销比例：①住院使用特殊药品时，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按乙类药品支付比例支付。②门诊使用特殊药品时，符合特殊慢性病的，申请备案后按特殊慢性病门诊报销。其中，靶向药物治疗按恶性肿瘤门诊放化疗报销，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付。其他特殊药品在特殊慢性病限额内按规定支付。 3.特殊药品“三定”管理：特殊药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。 两定机构要保障特殊药品的供应，凡住院期间使用的特殊药品一律计入住院费用结算，不得让患者在门诊或药店另行购买。本地定点机构确无所需特殊药品时，经医保经办机构备案后可到外院或外地购药，所发生的费用凭有效收据、费用清单及责任医师出具的诊断证明或出院小结到经办机构报销。 二十、参保人员享受生育保险待遇的条件？ 1.参保职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育政策规定。 2.首次参加生育保险的，连续缴费满10个月的次月起享受待遇。 二十一、参保人员生育保险如何报销，标准是多少？ 生育保险分为生育津贴和生育医疗费用两部分。 生育津贴由参保人员所在用人单位向人社局提起申报按比例支付。生育津贴=生育津贴日支付标准×规定假期。 生育医疗费用的结算：符合生育政策且属于基本医保“三个目录”内的生育医疗费、计划生育医疗费，实行限额结算。限额以内的，由职工医保统筹基金支付，参保个人在协议定点医疗机构前台即时结算；限额以上的，由参保个人承担。 缴纳生育保险的生育医疗费、计划生育医疗费执行标准如下： 生育 医疗费 项目 标准（元） 计划生育 医疗费 项目 标准（元） 顺产 3000 放置宫内节育器 80 剖宫产（含难产） 3500 摘取宫内节育器 70 多胞胎每增加1个 500 输卵管结扎术 1000 流（引）产 妊娠不满4个月 600 输精管结扎术 500 妊娠4个月及以上 1500 未缴纳生育保险但参加职工医保或城乡居民医保的女性参保人员，其住院分娩发生的符合生育政策规定的费用，由基本医保统筹基金按900元/人的标准定额补助。 二十二、参保人员缴费异常时生育保险享受待遇时间有何规定？ 中断缴费：用人单位整体中断缴费满6个月以上的，从补缴次月起满6个月后享受生育保险待遇；用人单位整体中断缴费6个月以内的，按规定补缴后，视同连续缴费；用人单位整体中断缴费且未按规定补缴的，视同首次参保。 转移接续：原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在6个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，视同连续缴时间，按规定享受生育保险待遇；超过6个月以上接续的，其连续缴费时间重新计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。 二十三、相关人员生育保险享受什么待遇？ 男职工未就业配偶分娩：按照生育医疗费限额结算标准，纳入职工医保统筹基金支付范围，不享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶已参加基本医保的，就高享受基本医保或生育保险待遇。 失业女职工分娩：女职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险期待遇间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。 清算退休人员分娩：清算退休人员分娩，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴，其中，退休人员未就业配偶分娩，不享受生育保险待遇。 财政供养人员：国家机关、全额拨款事业单位职工等的生育津贴和工资不能重复享受。 二十四、什么是基本医保待遇享受等待期，如何规定？ 为防止投机参保，基本医保设立待遇享受等待期。具体为： 1.新生儿自出生之日起享受基本医保待遇；新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇；其他首次参保人员职工从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇，居民从缴费年份1月起满6个月后享受基本医保待遇。 2.用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇；停保6个月以上的，从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。 3.参保人员跨地区转移医保关系时，接续时间超过6个月以上（不含）的，从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。 4.参保人员跨制度转移医保关系时，从职工医保向城乡居民医保转移的，自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的，自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。 二十五、乡村振兴农村贫困人口的医保政策如何执行？ 为进一步优化医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，根据国家、省和市医疗保障政策，荆门市2022年推出“乡村振兴”医保政策，对比过去“精准扶贫”政策，参加城乡居民医保的农村低收入人口，在享受基本医保、大额医疗等相关待遇方面有以下调整： （一）调整后医保政策 1.统一参保缴费资助标准。农村低收入人口参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助：特困人员全额资助；低保对象按每人每年320元资助，过渡期内逐步转为按不低于个人缴费标准90%定额资助；返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的人群按50%定额资助；稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按160元、100元、60元给予定额资助，2025年不再享受资助参保政策。 2.统一基本医保待遇标准。实施公平普惠的基本医保政策，参加城乡居民医保的参保人员，包括农村低收入人口在内，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号）及其相关规定，同等享受住院医疗、门诊医疗和生育医疗补助等待遇，县域内政策范围内住院医疗费用报销比例总体稳定在70%左右。 3.统一大病保险待遇标准。参加城乡居民医保的农村特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。 4.统一医疗救助标准。农村低收入人口住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分按特困人员100%、低保对象和返贫致贫人口75%，监测人口70%的比例给予医疗救助；享受基本医保特殊慢性病门诊补助待遇的农村低收入人口，其发生的限额以内的门诊医疗费用，在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%；农村低收入人口因疾病、意外伤害（第三方责任除外）、分娩住院治疗，以及患特殊慢性病门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，年度内个人累计负担超过5000元以上的部分，按50%的比例给予倾斜救助。 （二）调整6项政策。 1.调整帮扶机制。将脱贫攻坚期内基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保“四位一体”兜底保障工作机制，调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。 2.调整待遇享受对象。脱贫攻坚期，医保扶贫政策享受对象为建档立卡农村贫困人口，至2020年底，全市为20.7万人；过渡期内医保帮扶对象为6类农村低收入人口，即特困、低保、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，至2021年12月，全市为4.7万人。 3.调整参保缴费资助政策。脱贫攻坚期，对建档立卡农村贫困人口参保缴费，按特困低保人员全额资助、其他人员200元定额资助。过渡期内，对特困、低保及返贫致贫人口等三类人群，执行全省统一资助标准，对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等三类监测人口按50%定额资助，对稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，至2025年不再资助。 4.调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，不再降低基本医保住院起付标准。 5.调整大病保险倾斜政策。大病保险只针对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜。 6.调整医疗救助机制。住院救助方面，政策范围内特困人员救助比例为100%，低保对象和返贫致贫人口救助比例75%，其他农村低收入人口救助比例70%。门诊救助方面，享受基本医保特殊慢性病待遇的农村低收入人口，在基本医保报销的基础上救助补齐到80%。 （三）新增3项政策。 1.建立医疗救助倾斜机制。对农村低收入人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人年度累计负担超过5000元以上的部分，按50%给予倾斜救助。 2.建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门将当年累计发生或个人负担医疗费用占当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经两部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施。 3.建立依申请救助机制。为防范化解稳定脱贫人口等因病返贫致贫风险，建立规范的申请、审核程序，对其高额医疗费用依申请给予医疗救助。 （四）延续7项政策。 1.严格执行医保目录。农村低收入人口保障政策范围内医疗费用。 2.延续应保尽保工作要求。确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医保覆盖范围。 3.实行先诊疗后付费制度。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。 4.严控政策范围外医疗费用。县域内定点一级、二级和三级医疗机构分别不超过3%、8%，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的，由医疗机构承担。 5.继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。 6.严格执行分级诊疗。遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。 7.保障县域外省域内就医需求。按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策，按规定享受倾斜政策。 二十六、长期护理服务有哪几种护理方式？ 长期护理服务有居家护理、养老机构护理和医院护理三种护理方式。 1.居家护理。护理人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务每名护理人员服务对象每日不超过3人。 2.养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。 3.医院护理。基本医疗保险定点医疗机构医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房，为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。 二十七、长期护理服务的方式和主要内容有哪些? 1.护理服务方式。居家护理，由定点护理服务机构选派护理人员或参保人员指定护理服务人员上门服务，服务内容由协议约定履行。其中护理服务人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务，每名护理人员服务参保人员每日不超过3人。养老机构护理。由定点护理服务机构为入住的参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。医院护理。由定点护理服务机构设置医疗专护病区，为入住参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。 2.护理服务内容。包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。 二十八、哪些人可享受长期护理保险待遇?如何申请? 参保人员因年老失能、疾病、伤残、呈植物人状态等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，但生不能自理，按照《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》评定，达到重度失能状态的，可申请长期护理保险待遇 申请长护保险待遇，由本人或监护人提交以下材料，是《荆门市长期护理保险待遇申请表》,二是参保人员本人身份证复印件或社会保障卡复印件，三是与失能情况相关的病历复印件、医技检查报告单复印件佐证资料。 医保经办机构受理参保人员的长护保险待遇申请后，组织医学专家，依据由专委会评定，符合重度失能标准，评定低于40分(不含40分),可享受长期护理保险待遇。 经评定符合重度失能标准的参保人员，持《失能定结论告知书》及本人社保卡到到泰康公司，《填写护理方式登记(变更)申请表》,选择护理服务方式，办理待遇登记手续，于次日起开始享受长护保险待遇。 二十九、保障对象在接受护理服务期间的待遇标准是多少?费用如何结算? 保障对象的护理服务费用，按床日试行限额管理，由长期护理保险基金和个人按比例分担，超过限额以上的费用，长期护理保险基金不予支付。 1.居家护理。每人每日限额100元，长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例：重度失能一级80%,重度失能二级50%,重度失能三级40%。 2.养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩，长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行： ①重度失能一级。三级养老护理机构100元，二级养老机构90元，一级养老护理机构80元； ②重度失能二级。三级养老护理机构80元，二级养老机构70元，一级养老护理机构60元； ③重度失能三级。三级养老护理机构70元，二级养老机构60元，一级养老护理机构50元。 3.医院护理。评定为重度失能一级的，可享受医院护理待遇，每人每床日限额150元，由长期护理保险基金支付70%,个人承担30%。 保障对象应当由个人承担的费用，由参保人员直接与定点护理服务机构或护理服务人员结算，应由长期护理保险基金支付的费，由医保承办机构泰康公司与定点服务机构结算。 三十、公务员、离休、厅级干部等特殊人员享受什么待遇? 现阶段公务员医疗补助的补偿标准为：自付部分（不含自费）超过1000元的，超出部分按80%的比例支付。 离休：门诊及住院均享受政策范围内的费用全额支付。 厅级干部：住院政策范围内费用按90%支付，门诊政策范围内费用按95%支付。 三十一、工伤享受什么待遇? 参保人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤报销无起付线，除自费部分全部纳入工伤统筹费用，即除自费以外全额报销。 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。 工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。支付标准参照工伤管理条例。 职工因工致残分一至十级，三个档（一至四、五至六、七至十）享受不同待遇，具体待遇参照工伤管理条例。 职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。 职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇： (一)丧失享受待遇条件的; (二)拒不接受劳动能力鉴定的; (三)拒绝治疗的; (四)被判刑正在收监执行的。 三十二、工作关系变更期间工伤责任如何划分? 用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。 用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。 职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。 职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。 三十三、工伤如何认定? (一)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4.患职业病的； 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 (二)职工有下列情形之一的，视同工伤： 1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 所谓“工作岗位”是指劳动者劳动所处的位置和状态。由工种、职务、工作地点、工作时间诸因素构成。 (三)职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.因犯罪或者违反治安管理伤亡的； 2.醉酒导致伤亡的； 3.自残或者自杀的。 三十四、工伤参保人员在我院住院如何办理？ 工伤参保人员入院后符合申报工伤条件的由临床科室发放《工伤住院通知书》（东宝工伤除外），参保人员所在单位在工伤发生后三日内向参保的人社局工伤科进行工伤申报，并凭人社局工伤科盖章的《工伤住院通知书》至医保科进行工伤登记（东宝工伤患者直接由单位向人社局工伤科出具“事故经过”，并凭人社局工伤科盖章的“事故经过”至医保科登记），医保科登记后参保人员凭医保卡至收费室进行工伤医保登记，临床科室在患者住院期间应控制患者政策外费用不超过总费用的5%（如因为输血等特殊情况导致自费超标的，临床科室应写书面情况说明和结算资料一起交至收费室）。 参保人员出院后凭工伤认定书、工伤住院通知书（东宝要事故经过和结算通知书）、身份证/医保卡复印件、出院小结、诊断证明至收费室进行结算。 本院职工如遇工伤需向我院人事科报告，由人事科向人社局工伤科报备，后续手续和其他参保人员一致。 三十五、异地参保人员在我院入院如何办理? 异地参保人员入院前先跟参保地医保局联系转诊备案（武汉市在鄂汇办网上申请），医保科院网文件柜有《湖北省跨省异地就医工作联络员通讯录（含全国、省内市州、县市电话）》，备案以后凭医保卡至外科收费室3号窗口进行医保登记。 另外，异地意外伤害除武汉参保人员以外原则上不在我院报销，因为大部分地区意外伤害都和荆门本地一样移交至保险公司管理，且我院无法核查参保人员受伤原由是否符合当地意外伤害报销政策，故除武汉以外的所有地区均不在我院进行异地医保结算，临床科室需向参保人员解释清楚原由，对因外伤入院的异地参保人员要求先向其参保地进行电话备案，按医保管理并要求自费结算回参保地报销。 三十六、意外伤害在我院办理流程是什么？ 参保人员因受意外伤害入住我院后由临床科室医生询问受伤经过，符合基本医保外伤报销范围的发放外伤调查表，由患者本人或其家属如实填写好外伤调查表后至住院收费室刷卡确定参保地，凭外伤调查表及医保卡复印件至医保科进行外伤报案。报案后等待保险公司进行外伤调查，在此期间临床科室对参保人员按自费管理，待外伤调查结果出来后医保科通知临床科室进行医保登记，并用医保结算。 三十七、特殊慢性病门诊在我院如何申请？ 特殊慢性病每年申报时间为每年2月收取资料，3月组织评审，4月开始享受政策。恶性肿瘤门诊放化疗（不含康复期治疗）、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、慢性肾功能衰竭透析、苯丙酮尿症、肺结核可以随时申请，并于申请通过当日开始享受相应政策。另外精准扶贫和低保人员可以随时申请慢性病门诊。 每年2月符合申请慢性病门诊的参保人员凭三年以内住院病历找主治医生填写《荆门市特殊慢性病门诊申请表》（社保科院网文件柜中可下载）并开具诊断证明，至医保科审核盖章后将申请表、病历、诊断证明、医保卡或身份证复印件、一张彩色登记照交到其参保的医保局等待评审。 三十八、连续放化疗减免入院起付线在我院如何申请？ 针对住院连续放（化）疗及靶向药物治疗的参保人员，在一个周期内连续放（化）疗仅承担一次起付线，由主治医生填写《参保人员恶性肿瘤住院需连续放（化）疗减免起付标准申请表》并携带上次出院小结至医保科审核申报减免手续，由医保科将相关资料上报相应的医保局审批。另外京山靶向药物治疗不免起付线。 三十九、参加生育保险的职工在我院入院如何办理？ 参保人员入院后由产科协助填写《荆门市基本医疗保险（生育）备案登记表》，并由产科凭《备案登记表》和结婚证在生育保险交流微信群进行上报备案，在医保局生育科备案后，参保人员凭医保卡至收费室进行生育医保登记，出院时按照相关规定在收费室直接进行医疗费用的结算。 四十、新生儿在我院入院如何办理？ 新生儿自出生之日起享受基本医保待遇，出生当年免交医疗保险费用，随父随母享受医保待遇。 新生儿如需住院治疗应在入院前至派出所上户口，凭户口至新生儿的父亲或母亲医保参保地进行医保待遇的备案登记（如父母为市直医保则到户口所在地医保局备案），备案后凭医保卡至医院收费室进行医保登记。住院后直接用医保卡在收费室现场结算。 四十一、医保基本医疗住院定额政策？结算政策？ 2020年开始在市政府的统一要求下，各县市区医保局统一按照近三年统筹发生额占当地统筹发生总额的比例，来确定各医疗机构的基本医保住院统筹年度付费定额。并根据上年度次均统筹费用、住院患者人次、分级诊疗、近3年转诊人数和群众就医习惯等作为调整参考因素。 医保结算方案是不断变化的，但不会背离“以收定支、收支平衡、总额控制、过程管理、风险共担、持续发展”的大原则。近两年医保对定点医疗机构的结算按照如下政策执行： 医保基金定额部分按照协议据实结清；超出定额部分，扣除不合理费用，剩余部分按照“合理分担原则”，由医院与医保按比例分担。 以2020年为例：定额按月结足，年终清算按照以下两个原则：①结余留用、②合理超支分担（超定额15%以内职工按85%、居民按60%结算；超定额15%-20%不分职工居民按20%结算；超定额20%以上不予结算）。 四十二、据实结算部分有哪些？ 据实结算的费用主要包括公务员、离休、伤残、个人账户、大病二次补偿、门诊、工伤、职工生育、医疗救助、精准扶贫大病兜底报销、异地患者就医医保垫付。在这11项费用中除工伤及异地就医这两项会有审核不合理扣款外，另外9项均为全额据实结算。