关注健康扶贫的实践：努力让42%贫困户远离“致贫源”

从2014年起，我国将每年的10月17日设立为“扶贫日”，设立“扶贫日”充分体现了党中央、国务院对于扶贫开发工作的高度重视，也充分体现了对于贫困地区贫困群众的格外关心。 扶贫工作中的一项重要工作是健康扶贫。根据国务院扶贫办建档立卡统计，因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，患大病和患长期慢性病的贫困人口疾病负担重。 一直以来，党中央、国务院高度重视健康扶贫工作。 中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确提出，要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。近年来，各地在探索健康扶贫方面也做出积极的尝试。 党和政府高度重视健康扶贫工作 “一个家庭只要有一个人病了，就拖累了一家人，不仅他自己丧失了劳动能力，没有办法使家庭增加收入、改善条件，而且这一家人的财物都要用来给他治病。如果不能把病治好，则全部都陷进去了。”国务院扶贫办副主任洪天云说：“所以，贫困乡村、贫困家庭特别期盼国家有更好的政策，有更有力度的措施，帮他们缓解困难、治疗疾病。” 2016年6月，国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委等15个部委联合发布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（以下简称《意见》），其中指出，实施健康扶贫工程，对于保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫，实现到2020年让农村贫困人口摆脱贫困目标具有重要意义。 同年7月5日，国家卫生计生委、国务院扶贫办、中央军委后勤保障部卫生局在甘肃省兰州市召开全国健康扶贫工作会议，对实施健康扶贫工程进行了全面部署。会议指出，当前因病致贫、因病返贫仍是造成贫困的重要因素，实施健康扶贫工程是党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，对于推进健康中国建设、全面建成小康社会具有重要意义。 2017年2月21日，习近平总书记在主持中共中央政治局第三十九次集体学习时强调，言必信，行必果。农村贫困人口如期脱贫、贫困县全部摘帽、解决区域性整体贫困，是全面建成小康社会的底线任务，是我们作出的庄严承诺。他指出，要落实教育扶贫和健康扶贫政策，突出解决贫困家庭大病、慢性病和学生上学等问题。 建立稳定持续的“组团式”对口帮扶机制 《意见》指出，实施全国三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院一对一帮扶。从全国遴选能力较强的三级医院（含军队和武警部队医院），与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院签订一对一帮扶责任书，明确帮扶目标任务。 国家卫生计生委副主任王培安曾在《意见》解读时指出，2016年我国已支持包含贫困地区在内的县级医院建设项目400个、乡镇卫生院建设项目2080个、县级妇幼保健机构建设项目200个、县级疾控机构建设项目196个。到2020年使每个县至少有1所县级公立医院，每个乡镇建设1所标准化的乡镇卫生院，每个行政村有1个卫生室。 此外，对现有人才进行提升，一种是脱产培训，通过培训，提升人才的学历和能力。另一种是对口帮扶，三级医院开展组团式对口帮扶时，要派去一名院长或者副院长，另外还有3-5名技术骨干，实地帮助培训贫困地区的人才，对现有的人才能力进行提升。 以江西省为例，首先，组织1200名县级公立医院骨干医师赴国内知名医院进修培训，选派100名县级公立医院院长赴国外接受现代医院管理培训。其次，采取“团队帮扶”方式安排全省39所城市三级医院与148所县级医院建立长期稳定的对口支援关系。同时，每年安排专项资金2240万元，为乡镇卫生院免费定向培养医学生3507名。 实行政策倾斜 提高新农合门诊报销水平 根据《意见》，新型农村合作医疗覆盖所有农村贫困人口并实行政策倾斜，个人缴费部分按规定由财政给予补贴，在贫困地区全面推开门诊统筹，提高政策范围内住院费用报销比例，并将符合条件的残疾人医疗康复项目按规定纳入基本医疗保险支付范围。 对患大病和慢性病的农村贫困人口进行分类救治。优先为每人建立1份动态管理的电子健康档案，建立贫困人口健康卡。2016年起选择疾病负担较重、社会影响较大、疗效确切的大病进行集中救治，制订诊疗方案，明确临床路径，控制治疗费用，减轻贫困大病患者费用负担；需要住院维持治疗的，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期治疗和康复的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。 今年6月，在国家卫生计生委召开的健康扶贫专题发布会上，河北省卫生计生委副主任江建明介绍了河北省贫困人口得到的“健康实惠”：2017年5月，河北省出台了对农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予财政全额资助政策，实现精准帮扶、城乡统筹、应保尽保。 据介绍，2015年，河北省全省建档立卡贫困人口是310万，其中因病致贫、返贫138.4万人。截至2016年底，全省建档立卡农村贫困人口因病致贫因病返贫贫困人口减少到88.2万人；建档立卡贫困患者县域内就诊率为88%。 就健康脱贫工作取得的成效，江建明举了两个实例：一个是河北省衡水故城县建档立卡贫困户林某，2016年9月在北京大学第一医院住院行脑膜瘤切除手术，总费用108907.98元，合规医疗费用为79133.76元，按照原政策报销53046.71元，报销比例为67.03%；按照新政策报销73709.67元，报销比例93.15%，两相比较，患者在新政实施后负担费用减少了近2万元。 另一个是石家庄赞皇县建档立卡贫困户袁某，2016年8月因脑内出血在赞皇县医院住院治疗，总费用57662.96元，合规医疗费用为52354.20元。按原政策报销42573.22元，报销比例为81.32%；按照新政策报销50446.49元，报销比例为96.36%。 实行县域内农村贫困人口先诊疗后付费结算机制 《意见》指出，贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，贫困患者只需在出院时支付自负医疗费用。 此外，有条件的地方要研究，探索市域和省域内农村贫困人口先诊疗后付费的结算机制。推进贫困地区分级诊疗制度建设，加强贫困地区县域内常见病、多发病相关专业和有关临床专科建设，探索通过县乡村一体化医疗联合体等方式，提高基层服务能力，到2020年使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。 在先诊疗后付费的实施与探索过程中，安徽省经验丰富：安徽省卫生计生委党组书记、主任于德志曾在今年6月国家卫生计生委健康扶贫专题发布会上介绍了本省开展健康脱贫工作的情况： 安徽是中部地区人口大省，现有扶贫重点县31个，其中国家扶贫重点县20个，大别山地区为集中连片特困地区。2015年底全省因病致贫、返贫家庭87.1万户、涉及197万人，占建档立卡贫困人口的57.2%。 对此，安徽省建立了贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障体系，基本医保、大病保险、医疗救助、“351”政府兜底和“180”补充医保之间无缝衔接、协同保障，切实减轻贫困群众就医负担。贫困人口看病，首先在提高基本医保、大病保险、医疗救助三重保障待遇水平基础上，明确了“两免两降四提高”特惠政策。医保“特惠”基础上设定“351”政府兜底保障线，并实行慢性病门诊“180”补充医疗保障，进一步强化大病住院和慢病门诊医疗保障。贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊，个人年度累计自付费用分别不超过3千元、5千元和1万元，剩余合规医药费用全部由政府兜底；贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经基本医保等补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。通过“三保障”，贫困人口医疗保障水平显著提高；通过“一兜底”，贫困人口年度自付医药费用有了封顶线和明确预期，大病有了兜底保障、住院报销90%以上；通过“一补充”，贫困人口慢性病门诊报销可达95%左右。 据了解，2016年安徽省已有18.9万因病致贫户脱贫，占建档立卡因病致贫户的26.5%。实行“脱贫不脱政策”，已脱贫人口在一定时期内继续享受政府兜底保障。 对贫困大病患者实行分类救治 《意见》指出，以县为单位，依靠基层卫生计生服务网络，进一步核准农村贫困人口中因病致贫、因病返贫家庭数及患病人员情况，对需要治疗的大病和慢性病患者进行分类救治。能一次性治愈的，组织专家集中力量实施治疗，2016年起选择疾病负担较重、社会影响较大、疗效确切的大病进行集中救治，制订诊疗方案，明确临床路径，控制治疗费用，减轻贫困大病患者费用负担；需要住院维持治疗的，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期治疗和康复的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。 对此，甘肃省对患病人数多、看病负担重的重大疾病，每年选择5种开展流行病学调查和主动预防干预，有效降低发病率。 江西省自2009年新一轮“医改”启动以来，始终坚持惠民利民这条主线，先后对儿童白血病、先天性心脏病、尿毒症、重性精神病、乳腺癌、宫颈癌等等10种大病实施免费救治，累计救治大病患者66.69万例，免费救治的病种数量和患者数量都为全国之最，仅2016年就救治10.8万例。 多层次医疗保障 为困难群众提供大病补充医疗保险 基本医疗保险制度和大病保险制度实现了全覆盖，对缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了积极作用。而大病补充医疗保险制度是在此基础上，对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。其主要原则之一是，坚持政府主导，专业承办。 河南省在这方面做出了探索。据人保健康河南分公司相关负责人介绍，这项针对贫困人群的商业保险医疗救助制度，集中保障城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村“五保”供养对象，以及县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员，2016年共核定困难群众14.5万人。保险资金由市财政局按人头统一筹集划拨，市、县（市）区财政按3:7的比例共同承担。对大额重症患者，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准。为了让资金得到充分利用，结合大病保险起付标准，对患者个人负担费用分段按40-90%比例累进给付报销，达到患者负担越重保险报销比例越高的效果，从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。 同样的成功经验在云南昭通也得以运用：2012年起，云南省昭通市政府及民政部门引入商业保险机构——人保健康，通过购买保险产品的方式为困难群众构建起“基本医疗保险+大病+民政救助医疗补充保险+民政重点医疗救助”四层保障民政医疗救助体系。2012年-2015年，低保优抚人群在生病住院时，基本医疗保险报销后，个人医疗费负担比例约为34.89%。民政救助医疗保险补偿后，个人医疗费用负担比例约为25.23%，下降比例为9.66%。目前，该项工作已实现对昭通市1区10县的全覆盖，服务人群达到82万余人。