家庭医生团队工作机制

服务分类 适用对象 服务包内容 服务说明 基本服务 所有签约人群 1.有了一位医生朋友 保持联系沟通，提供健康咨询服务和健康教育指导,推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息，提供健康教育折页、处方、手册等。开通“杭州健康通”APP，享受便民健康服务。参与健康下城微信平台各类互动活动，参加各中心自我健康管理技能学习。 2.建立电子健康档案 建立完善电子健康档案，并及时更新健康信息。免费开通个人健康档案公开互动平台，随时了解自己的健康状况 3.优先门诊或预约服务 提供签约预约门诊服务。提供常见病诊疗服务，慢性病随访管理，提供市级医院体检结果查询和咨询服务，优先提供预约上级医院专家到社区的联合门诊服务。 4.分级诊疗服务 根据签约居民的病情需要提供向大医院的转诊服务，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查和住院服务等 5.慢性病长期处方管理服务 为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病长期处方管理服务，并做好随访管理。下城区提供免费药品配送服务 6.家庭病床和居家医疗服务 根据相关规定，在符合社区卫生服务中心诊疗服务规定前提下，提供家庭病、居家相关医疗、护理及远程健康监测等服务，产生费用按医保相关政策报销。 儿童服务 签约常住0-6岁儿童 1.建卡发证 建立健全专项（电子）健康档案，建立《母子健康手册》，发放儿童保健册、预防接种证等 2.新生儿家庭访视 新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；高危儿根据高危因素增加1-2次访视服务 3．新生儿满月健康管理 对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。 4．婴幼儿健康管理 在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查 5.学龄前儿童健康管理 为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 6.健康问题处理 对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议；签约高危儿童免费门诊随访直至正常 7. 预防接种 根据国家预防接种工作规范，对符合条件的适龄儿童进行规范接种 8.中医药健康管理服务 在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对家长提供中医药健康指导 孕产妇服务 签约常住孕产妇 1.早孕建卡管理 建立健全专项（电子）健康档案，孕13周前为孕妇开通《母子健康手册》APP，保持互动联系。 2.产前健康管理 分别在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助产技术服务资质提供）。包括测体重、测血压、四步触诊、测宫高、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；孕中期产前筛查。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数 3.产后健康管理 产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。产后42天产妇到医疗机构进行检查。高危孕产妇根据高危因素再增加1-2次访视 4.孕早期健康体检 孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原） 老年人服务 签约65岁及以上老人 1.健康评估 生活方式和健康状况评估 2.生活自理能力评估 按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估 3.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 4.辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查 5.中医药健康管理服务 中医体质辨识和中医药保健指导 重点慢性病患者服务 签约高血压患者 1.建立专病电子档案 根据《规范》要求建立高血压患者专项健康档案 2.分级随访管理 根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量。 3.随访评估和分类干预 与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊 4.体格检查 根据《规范》要求进行 签约2型糖尿病患者 1.建立专病电子档案 根据《规范》要求建立糖尿病患者专项健康档案 2.分级随访管理 根据血糖分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测。 3.随访评估和分类干预 与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊 4.体格检查 根据《规范》要求进行 特殊疾病服务 诊断明确，在家居住的签约严重精神障碍患者 1.建立专病电子档案 根据《规范》要求建立严重精神障碍患者专项健康档案。下城区对符合条件的患者提供部分药物免费服药服务。 2.随访评估 每年不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估 3.分类干预 按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助 4.健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合 签约结核病患者 1.建立专病电子档案 根据《规范》要求建立肺结核患者专项（电子）健康档案 2.第一次入户随访 接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知道宣传教育和防护指导。 3.督导服药和随访管理 按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预。 4.结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 5.免费药品 免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供） 6.密切接触者筛查 访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务 7.专病转诊服务 根据签约居民疾病情况与定点医疗机构进行双向转诊 特殊人群服务 签约计生特殊家庭对象 1.建立专项档案 建立计生特殊家庭专项档案，掌握基本信息。 2.健康管理服务 计生特殊家庭对象按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。 3.心理援助 特殊家庭心理援助成员联合街道、社区两级计生协人员对计生特殊家庭成员实施分类援助。下城区为有需求的对象提供心理测评、心理援助和建立心理健康档案。 4.相关事务信息咨询服务 为符合生育条件的育龄妇女提供免费婚检、免费孕前优生检查、免费孕检、一对一专家优生咨询等咨询服务，以及其他的相关政策咨询服务 签约困难人群对象 1.建立专项档案 建立困难人群专项档案，掌握基本信息。 2.健康管理服务 困难人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。 3医疗救助服务 按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用。下城区为符合条件的对象提供“十免十减半”和“基本药物个人零自负”服务。 签约残疾人 1.建立专项档案 建立残疾人专项档案，掌握基本信息。 2.健康管理服务 残疾人按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。 3.基本康复服务 为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等