基层慢病管理进行时 ｜ 中西医结合助力提升中老年常见病规范诊疗能力

2024年1月20日，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心组织开展的“全科赋能中国行——基层中老年常见病规范化管理培训班”于北京隆重举行。会议特邀北京市医疗卫生服务管理指导中心张文中主任担任大会主席，中华医学会全科医学分会主任委员、北京大学第一医院迟春花教授与北京市社区卫生协会会长王晨担任大会主持。中国医学科学院阜外医院杨跃进教授、南京医科大学第一附属医院李新立教授、北京大学人民医院冯淬灵教授、北京市朝阳门社区卫生服务中心王红教授、北京市青龙湖镇社区卫生服务中心孙燕侠教授和来自北京地区基层医疗卫生机构的300余位临床医生，与线上超五千位观众分享通络药物防治中老年常见疾病的最新进展和基层中老年常见疾病管理经验，共同探讨规范化诊疗策略。 大会现场 为中老年患者提供全过程的优质服务 是基层卫生工作者的重要任务 张文中主任在致辞中指出，党和政府历来高度重视农村和基层卫生工作，党的十八大以来，党中央把人民健康放在优先发展的战略地位，提出新时代卫生与健康工作方针，将“以基层为重点”放在首要位置。健康是人口发展的基石，保障老年人的健康是基层卫生工作者的光荣使命。张文中主任提出，基层医疗卫生机构应当以医疗质量为核心，以提升能力为重点，以创新服务为抓手，以标准化建设为根本，以加强信息化建设为支撑，以科研为引领，为中老年患者提供全方位、全流程、全过程的基层卫生服务。张文中教授表示，本次培训旨在规范老年常见病的管理，希望借此机会引导基层医生建立正确的临床诊疗思维，提升基层医疗能力，加强中老年常见病慢性病的健康指导和综合干预，强化中老年人健康管理。 张文中主任致辞 迟春花教授在致辞中指出，基层医生是我国完善分级诊疗制度，完善家庭医生签约服务制度中的最重要的一环，大力推动完善基层常见病的规范化诊疗，推动基层公共卫生服务能力的不断提升意义重大。为进一步贯彻落实关于实施健康中国行动的意见、十四五国民健康规划、十四五健康老龄化规划等相关文件的要求，着力突破基层中老年人常见病诊疗标准化体系的建设，特地举办了“全科赋能中国行——基层中老年常见病规范化管理”项目。迟春花教授表示，希望通过一系列的知识赋能，技术赋能，把规范化的技术落实到基层。 迟春花教授致辞 探索求真二十余载 通心络显著改善STEMI患者预后 杨跃进教授在报告中指出，急性心肌梗死（AMI）是由冠脉急性闭塞导致的、严重威胁人类健康的一种疾病，介入治疗和药物溶栓是首选治疗方案。然而冠脉大血管开通并不一定意味着心肌组织再灌注，临床仍有30%～37%的患者会发生心肌无复流。此外，即便再灌注成功，也有可能出现再灌注损伤。心肌无复流和心肌再灌注损伤是目前临床两大国际难题，亟需新的药物或新的治疗策略改善AMI患者的治疗现状。 通心络胶囊是在中医络病理论指导下研制的治疗心脑血管疾病的代表性药物，在临床应用广泛。上市多年来，通心络胶囊围绕心脑血管疾病开展了一系列基础与临床研究。杨跃进教授依据通心络胶囊保护血管内皮的基础药理作用，原创提出了“通心络有可能保护心肌微血管而防治心肌无复流”的假设。 为进一步探究此问题，杨跃进教授团队在猪AMI模型上开展相关临床实验，结果显示通心络显著降低心肌无复流和心梗面积。为进一步获取通心络的疗效证据，探寻其疗效机制，杨跃进教授参与了中医药领域首个973项目课题“脉络学说构建及其指导血管病变防治基础研究”，通过二十余载的探索完成了7项实验研究，结果证实，通心络能够通过激活PKA通路增加eNOS磷酸化和活性，提高内皮间连接蛋白表达，从而保护微血管内皮结构和功能、缩小心肌无复流面积，减轻心肌出血、炎症、抗氧化应激、细胞凋亡，缩小心肌梗死面积。 基于前期对通心络机制的探索，为探究其在临床实践中的效果，杨跃进教授团队开展了“通心络胶囊治疗急性心梗无复流临床循证研究”(ENLEAT研究)，结果显示，在常规西药治疗基础上，通心络显著降低ST段抬高幅度，加速ST段回落速度，降低无再流发生率36.6%。心肌声学造影结果显示，通心络能够改善心肌血流灌注，缩小心肌梗死面积，减少节段性室壁运动异常，改善再灌注后心功能。 在既往研究基础上，为进一步验证通心络胶囊改善STEMI患者临床结局的能力，评估其有效性和安全性，杨跃进教授牵头开展了“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI）”。该研究共纳入中国大陆124家医院、发病时间在24小时以内的STEMI患者3777例。在接受STEMI指南指导的常规治疗基础上，所有患者按1:1的比例随机分组至通心络组和安慰剂组，进行为期12个月的治疗（负荷剂量2.08g，维持剂量1.04g，每天3次）。研究的主要终点是30天主要不良心脑血管事件（MACCEs），包括心血管死亡、心肌再梗死、紧急冠状动脉血运重建和脑卒中。每3个月随访1次，随访1年。 研究结果显示，通心络显著降低30天MACCEs风险36%，降低心血管死亡风险30%；研究一年时通心络持续降低MACCEs风险36%，降低心血管死亡风险27%，再次心肌梗死风险降低了74%。在研究的次要终点上，30天卒中发生率、30天和1年大出血率、1年全因死亡率、24小时内支架内血栓形成率均没有显著差异，两组的不良事件发生率总体相似。 该研究结果于2023年10月24日于国际顶级医学期刊JAMA（IF：120.7）重磅发表。对此，杨跃进教授表示“CTS-AMI研究为中医循证研究提供了范例，找到了中西医结合的有效路径，为中医药国际化迈出了坚实一步”。 杨跃进教授在汇报最后建议：“对于基层来说，所有有心绞痛症状的患者、所有动脉粥样硬化的患者、所有心肌梗死恢复期出院的病人都应该服用通心络胶囊，以改善症状，改善预后。” 杨跃进教授作汇报 循证有力 芪苈强心胶囊或将成为HFrEF治疗新途径 李新立教授作了题为《络病理论与心血管事件链——中西医结合内涵一脉相承》的报告。李新立教授指出，中医络病理论慢性心衰病机概念与RASS、交感神经系统激活导致心室重构理念相吻合。络病理论代表方药芪苈强心胶囊经多项研究证实，干预心衰安全有效。 2013年6月，受中国心血管病分会心衰学组委托，在高润霖院士、张伯礼院士及黄峻教授的指导下，由李新立教授主要牵头完成的“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性多中心临床试验”发表于《美国心脏病学会杂志（JACC）》。研究结果显示，在标准药物治疗基础上联合芪苈强心胶囊可使N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平进一步降低，纽约心功能分级（NYHA）、左室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离及患者生活质量均明显改善，同时心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰恶化再入院等）发生率呈现降低趋势。且两组在不良反应和严重不良反应发生率上并无显著差别。 为清晰芪苈强心胶囊的具体有效成分和机制，李新立教授开展了系列基础研究。初步研究发现，芪苈强心胶囊可能通过陈皮、桂枝、丹参和红花四种药物共同作用，上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）水平，进而发挥减轻氧化应激、炎症反应；抑制心室重构、改善心功能；改善线粒体能量代谢；抑制心肌细胞凋亡的作用。进一步研究发现，芪苈强心胶囊组方中的陈皮可通过上调PPARγ减轻AngII诱导的病理性心肌肥厚，减轻异丙肾上腺素（ISO）诱导的慢性心衰，而且陈皮中单体川陈皮素可通过激活PPARγ减轻病理性心肌重构。同时，研究表明芪苈强心胶囊可通过上调PPARγ减轻高糖环境引起的心肌细胞凋亡改善糖尿病心肌病。 为进一步阐明芪苈强心胶囊长期用药的临床疗效及安全性，明确疗效特点和适宜人群，为优化心衰合理用药方案提供高质量临床证据。2018年，中国国家科学技术部正式启动国家重点研发计划——“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”子课题“芪苈强心胶囊对慢性心衰复合终点事件的评估研究（QUEST研究）”。此项研究继续由李新立教授团队牵头，以心血管死亡率与心衰恶化再住院率为主要研究终点，纳入来自中国内地和香港地区133家医院的3119例LVEF≤40%、NT-proBNP≥450 pg/ml的成年HFrEF患者。者在接受心衰标准化药物治疗基础上1:1随机分配芪苈强心胶囊（4粒，tid）或安慰剂治疗。 在2023欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，李新立教授重磅发布了QUEST研究结果。研究结果显示，与安慰剂组对比，芪苈强心胶囊显著降低主要不良心血管事件发生风险（心血管死亡和心衰恶化再住院的复合终点）22%；并分别显著降低心衰恶化再住院率24%、心血管死亡风险17%。安全性分析显示，芪苈强心胶囊是一种安全的药物，在本研究中未显著增加严重不良事件和研究药物相关的不良事件。 李新立教授表示，QUEST研究或补齐芪苈强心进入心衰指南推荐前的最后一块敲门砖，有望成为治疗HFrEF的新途径，改写未来指南中心衰治疗的用药格局，使中医药在指南中发挥更重要的作用。 李新立教授作汇报 整体调节、多靶治疗 连花系列产品系统干预呼吸系统疾病 冯淬灵教授在报告中表示，流感是中老年常见的呼吸系统疾病，主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，常有咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕等临床表现。不及时干预可能会导致肺炎、心肌炎、肌炎和横纹肌溶解等并发症。 对于流感常见的治疗原则主要有以下几点：1、诊断病例应当及早隔离治疗；2、基础疾病明显加重或符合重症、危重流感诊断标准的应当住院治疗；3、高危人群尽早抗病毒治疗，减轻症状，减少并发症，降低病死率；4、避免盲目或不恰当使用抗菌药物；5、合理选用退热药物；6、辨证使用中医药。 冯淬灵教授介绍到，连花清瘟胶囊是以络病理论为指导研制的呼吸系统传染病代表性治疗药物，全方具有先证用药、截断病势、整体调节、多靶治疗的用药特点。 实验研究与临床观察显示，连花清瘟对病毒性呼吸系统传染病具有“系统干预”作用，具体表现为广谱抗病毒、抑菌抗压、退热止咳化痰、调节免疫等作用。 多项临床研究验证了连花清瘟胶囊的疗效，由首都医科大学附属北京佑安医院牵头完成的一项连花清瘟治疗甲型H1N1流感随机、双盲、多中心临床研究结果显示，连花清瘟显著缩短了退热时间，并显著促使症状缓解时间早日到来。19项共纳入2651例流感患者的连花清瘟治疗季节性流感RCT研究META分析显示，连花清瘟显著提高了临床总有效率，缩短了退热时间，缩短了咽痛症状缓解时间，缩短全身酸痛缓解时间，缩短咳嗽症状缓解时间。 连花清瘟的姊妹药连花清咳片也是在络病理论指导下研发的创新中药，能够宣肺泄热、化痰止咳。循证研究显示，连花清咳片治疗急支可显著缓解咳嗽、咳痰症状，提高疾病治疗率。 冯淬灵教授表示，中西医结合未来疾病诊疗的方向，希望社区医生掌握基本的中医知识，正确地辨证使用中医药，为服务患者做出更好的贡献。 冯淬灵教授作汇报 靠前作为，专业指导 协同管理新模式助力慢性全程照护 在基层慢病管理模式的专题探讨中，王红教授介绍到，我国面临严峻的慢性病形势。基层医疗机构是慢病防治的主战场，家庭医生签约的服务模式可以管理辖区常住人口，为他们提供全人群、全病种、全生命周期的健康照顾。家庭医生可以协助居民开展儿童中医健康管理、孕产妇健康管理、精神病人管理、结核病人管理及成人接种常规工作，对慢病患者开展长期跟踪与随访，为辖区人口提供健康科普知识，为功能社区、居家老人提供服务，为失能失智老人提供照顾。 王红教授指出，要探索新的一体化门诊综合诊疗管理模式，突出全科诊疗思维模式整合中西医结合的服务模式，提供一体化门诊、一体化查房、一体化义诊等优质公共健康产品。王红教授表示，希望未来能用成长引领、专业赋能、多元包容，提升服务能力，简化流程提升效率，为患者提供解决方案、实现长期全面系统管理。 王红教授作汇报 孙燕侠教授简要介绍了家庭医生服务工作评价指标、服务流程以及服务内容。展望未来，孙燕侠教授表示，面对不同文化层次、经济能力的患者，面对病程长、年纪大、管理难度大的患者，家庭医生仍需不断提升能力、深化学习，提供更专业、更规范、更高效的服务。 孙燕侠教授作汇报 结语 老年人的健康状况是社会发展的重要指标，随着我国老龄化进程的加剧，妥善解决人口老龄化带来的社会问题，事关国家发展全局，事关人民福祉。加强基层服务中老年人的医疗建设，加强中老年人疾病研究，对所有影响健康的因素进行综合、系统干预是“积极应对人口老龄化”的应有之义。以通络药物为代表的中医药在中老年常见病的全周期、全过程中有着丰富的经验积累和广泛的应用，建立中西医优势互补的诊疗体系势在必行。 “全科赋能中国行——基层中老年常见病规范化管理项目”的开展推动了基层医疗服务体系建设，促进了基层中老年常见病规范化管理，增强了基层医师运用中医药服务老年健康的能力，为完善老年健康体系做出了积极的贡献。