成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准：CNAS 28─2023

文字解读：成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准：CNAS 28─2023 中华护理学会2023-01-31 发布，将于 2023-05-01 实施的护理团体标准T/CNAS 28─2023-成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理（以下简称新团标），以下进行整理，以便于护理同仁们学习。 新团标都规定了哪些范围？ 1、规定了成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理的基本要求、基础预防、机械预防及药物预防。 2、本团标适用于各级各类医疗机构的注册护士。 新团标都牵涉到哪些术语和定义？ 1.静脉血栓栓塞症 venous thromboembolism, 血液在静脉内异常凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）。 2.基础预防 basic prevention 进行健康宣教、指导活动、保护静脉、术中保暖等预防静脉血栓栓塞症的最基本方法。 3.机械预防 mechanical prophylaxis 采用各种器械和装置，利用其机械原理促进下肢静脉回流，减少血液瘀滞，起到预防静脉血栓栓塞症的方法。 4.抗血栓袜 anti-embolism stockings，AES 通过在足踝部位建立最高支撑压力，促进下肢静脉血液回流，使腿部至心脏方向的压力逐渐递减，从而起到减少血流淤滞作用的一种医用弹力袜。按长度分为膝长型、腿长型及连腰型。 5.间歇充气加压装置 intermittent pneumatic compression，IPC 一种利用加压泵对气囊进行循环充气和放气，对肢体间断施加压力，促使加压肢体肌肉被动收缩，促进静脉血液回流，起到预防静脉血栓栓塞症的装置 6.足底加压泵 venous foot pump, VFP 一种通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底，使肢体静脉血液获得类似行走状态下的脉冲性流动加速，能大幅度提高血流速度的空气脉冲物理治疗仪。 7.药物预防 pharmacological prophylaxis 通过使用口服或胃肠外抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的方法，包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素 K 拮抗剂、凝血因子 Xa 直接抑制剂、凝血因子 Xa 间接抑制剂等。 新团标都有哪些基本要求？ 1.应根据患者病情，采取静脉血栓栓塞症基础预防措施。 2.应遵医嘱实施静脉血栓栓塞症机械预防和药物预防措施。 3.实施预防措施过程中出现不良反应时，应及时告知医师，并进行相应处理。 4.应对患者及照护者做好静脉血栓栓塞症预防知识宣教。 预防成人住院患者静脉血栓栓塞症，基础预防如何做？ 1.如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面 20～30 cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。 2.应指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动（见附录 A）和股四头肌功能锻炼（见附录 B）。 3.应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。 4.在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。 5.应规范置入和维护各类静脉内导管。 6.尽量避免下肢和患肢静脉穿刺。 7.病情允许情况下，应指导患者每日饮水 1500～2500 ml。 8.手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温毯、调节室温、加盖棉被等方法做好术中体温保护。 9.应指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐。 预防成人住院患者静脉血栓栓塞症，机械预防如何进行？ 1.抗血栓袜 1）操作程序见附录 C。 2）应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理下列问题： ——若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去抗血栓袜，并给予对症处理； ——若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱去抗血栓袜，评估下肢血液循环情况，测量腿围，并告知医师，根据医嘱确定是否需再次使用或更换不同尺寸的抗血栓袜。 3）踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓袜有褶皱时，应及时抚平；抗血栓袜有磨损或破损时，应及时更换。 4）应对患者做好下列健康教育： ——如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时，应立即告知医护人员； ——使用膝长型抗血栓袜时，不应过度上拉至膝盖以上； ——宜白天、夜间均穿戴，直到活动量恢复到疾病前水平。 2 间歇充气加压装置 1）操作程序见附录 D。 2）使用过程中做好下列观察及处理： ——应注意腿套上充气管保持在腿套外表面； ——应观察病情变化，如出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等症状时，应立即停用，并报告医师进行相应处理。 3）应对患者做好下列健康教育： ——不可自行移除腿套或随意调节装置； ——不宜过度翻身和活动，翻身时注意保护连接管，避免扭曲、折叠或受压； ——若出现腿部疼痛、麻木、气促、呼吸困难等症状，应立即告知医护人员。 3 足底加压泵 1）操作程序见附录 E。 2）使用过程中的观察要点及处理参照上面。 3）健康教育要点参照上面。 预防成人住院患者静脉血栓栓塞症，药物预防如何做？ 药物预防 1.应观察患者是否出现用药不良反应。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医师进行处理。 2.应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。 3.应对患者做好下列健康教育： ——若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医护人员。 ——使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。 4.使用口服抗凝药时，应对患者做好下列指导： ——告知常用口服抗凝药的用法用量和注意事项（见附录 F）； ——勿自行调节药量或服用处方外药物； ——未按时服药时，应咨询医师后按要求补服。 5.皮下注射抗凝药时，应注意： ——注射部位宜首选腹壁，注射点避开脐周 2 cm 以内。还可选择双侧大腿前外侧上 1/3 处、双侧臀部外上侧、上臂外侧中 1/3 的位置； ——应规律轮换注射部位，避免同一部位重复注射，两次注射点间距 2 cm 以上； ——注射时应避开皮肤破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、炎症、水肿、溃疡和感染的部位； ——腹壁注射时，宜取屈膝仰卧位；上臂外侧注射时，宜取平卧位或坐位； ——预灌式注射剂型注射前无需排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方； ——注射时左手拇指、示指相距 5～6 cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。推注药物前不抽回血，操作全程应提捏皮肤； ——持续匀速注射 10 s，注射后停留 10 s，再快速拔针。拔针后无需按压，如有穿刺处出血或渗液的情况，应以穿刺点为中心，垂直向下按压 3～5 min； ——注射后，注射部位忌热敷、理疗或用力按揉； ——注射后若皮肤出现皮下青紫、瘀斑等，应记录范围、大小及转归情况。 6.静脉给予抗凝药时，应注意： ——药物应现配现用； ——若置管侧肢体、肩部、颈部及胸部出现皮下出血点，应立即通知医师进行处理； ——遵医嘱严格控制静脉给药速度，并告知患者勿自行调节。 （纳洛酮整理 来源：纳洛酮的护理天地）